Plano de saúde demorou para autorizar o tratamento: isso vale como negativa de cobertura?

Ainda não há resposta definitiva, mas o STJ vai decidir isso em breve, de forma vinculante para todo o país. A Segunda Seção afetou três recursos especiais ao rito dos repetitivos, cadastrados como Tema 1.467, para definir se a demora injustificada da operadora em autorizar um tratamento prescrito pelo médico equivale à recusa indevida de cobertura. Na prática, isso pode mudar o resultado de ações judiciais movidas por famílias que esperaram dias ou semanas por uma autorização que só veio depois que o problema já tinha se agravado.

O que o STJ vai julgar exatamente

Os Recursos Especiais 2.222.624, 2.222.623 e 2.223.773 foram escolhidos como representativos da controvérsia. O relator é o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.

A pergunta que a Segunda Seção vai responder é simples de entender, mesmo sendo complexa juridicamente: quando o plano demora demais para dizer sim, isso conta como se tivesse dito não?

Essa distinção não é teórica. Ela define se a família consegue indenização por dano moral, se pode pedir multa pela demora e como isso se conecta com o Tema 1.365, outro precedente do STJ que trata da recusa indevida de cobertura.

Por que isso importa para famílias

Pense numa criança com diagnóstico que exige início imediato de terapia. Ou num idoso dependente que precisa de uma cirurgia marcada para a semana seguinte.

Nesses casos, a autorização não pode esperar o tempo que o plano quiser. Quando ela demora sem justificativa, o efeito prático sobre a saúde da pessoa pode ser o mesmo de uma negativa direta.

Hoje, muitos processos discutem separadamente “recusa” e “demora”, como se fossem situações com tratamento jurídico diferente. O Tema 1.467 pode acabar com essa distinção, ou confirmar que ela deve continuar existindo.

Um exemplo prático: imagine uma mãe que pede autorização para o tratamento do filho com transtorno do espectro autista. O plano não nega, mas também não libera. Passam-se 20 dias. Quando a resposta chega, positiva, a família já entrou com ação de obrigação de fazer e já sofreu o desgaste de buscar alternativas particulares. Se o STJ definir que essa demora vale como negativa, o caso pode gerar indenização, mesmo com autorização concedida depois.

O que muda com a decisão do STJ

Enquanto o julgamento não sai, a insegurança é real. Cada tribunal estadual vem decidindo de um jeito.

Alguns entendem que só a recusa expressa gera direito a indenização. Outros já equiparam a demora à negativa, especialmente quando o atraso coloca a saúde do paciente em risco.

Com a afetação ao rito dos repetitivos, todos os processos que discutem esse tema em todo o Brasil ficam sujeitos à suspensão, até que a Segunda Seção decida. Ou seja, ações em andamento sobre demora de plano de saúde podem parar de tramitar temporariamente, aguardando a tese do Tema 1.467.

Erros comuns de quem enfrenta demora do plano

Um erro frequente é achar que só vale a pena agir depois que o plano nega formalmente. Isso não é verdade.

A demora, por si só, já pode configurar descumprimento contratual, mesmo sem uma negativa escrita.

Outro erro é não guardar prova da data do pedido. Protocolo, e-mail, número de solicitação: tudo isso importa para provar quando o prazo começou a correr e há quanto tempo a família está esperando.

Também é comum a pessoa esperar demais para procurar orientação jurídica, achando que “vai resolver sozinho”. Em casos de tratamento urgente, cada dia de atraso pode ter peso na avaliação judicial.

Como agir se o plano está demorando para autorizar

Documente tudo desde o primeiro pedido: data, protocolo, nome de quem atendeu, prescrição médica que acompanhou a solicitação.

Peça a negativa ou a demora por escrito. Isso facilita muito qualquer discussão futura, judicial ou administrativa.

Formalize reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar, quando aplicável, e guarde o número do protocolo.

Se o tratamento é urgente e a demora está colocando a saúde da pessoa em risco, considere buscar orientação jurídica sem esperar o desfecho do Tema 1.467. Cada caso tem prazos, provas e circunstâncias próprias, e só um advogado pode avaliar se há elementos para pedir tutela de urgência.

O julgamento do STJ vai orientar como esses casos serão tratados no futuro, mas não impede que famílias busquem seus direitos agora, com base no conjunto de provas que já possuem.